EVOLUTION DU CADRE RÉGLEMENTAIRE

Deux des principaux élèves de PINEL, novateur de talent de la psychiatrie sous la Révolution, le toulousain ESQUIROL (1772- 1840) et le briançonnais FERRUS (1784 - 1861) sont à l'origine de la fameuse loi de 1838 qui organise l'hospitalisation dans les établissements publics et privés, la protection des malades et de leurs biens.

Cette loi, promulguée le 30 juin 1838, sous la monarchie de juillet devait régler pendant plus de cent cinquante années, le sort des malades mentaux, sa réformation complète étant intervenue par la loi du 27Juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d'hospitalisation.

Largement inspirée des idéaux philanthropiques et humanistes du XVIllème siècle, elle modélisait l'organisation de la psychiatrie en France suivant plusieurs directions.

- Créant les conditions décentes d'accueil et de soins des malades mentaux, en imposant à chaque département l'organisation et la charge financière de structures de soins pour malades mentaux : les asiles d'aliénés.

- Mettant en place des mesures de protection sociale contre les risques que faisaient courir dans certains cas les aliénés à la population générale.

- Réglementant de façon précise les circonstances dans lesquelles un citoyen pouvait être, contre son gré, enfermé dans un asile d'aliénés et les mesures légales de protection de la personne, tant en ce qui concerne les biens que sa liberté individuelle.

Cette loi se proposait donc de mettre définitivement fin aux pratiques barbares de traitement de la maladie mentale qui prévalèrent jusqu'alors.

L'éclairage de l'histoire apporte à ce propos son lot de témoignages pour l'édification du profane. Au fil des temps, voués aux bûchers de l'inquisition, les fous, quand ils n'étaient pas séquestrés dans leur famille dans des conditions souvent abominables, furent soit reclus dans les réduits infects des hôpitaux généraux ou des prisons, soit livrés à eux-mêmes et servaient de jouets aux enfants, voire aux adultes, de leur Iocalité.

Moqués, ridiculisés par la population, les fous constituaient une caste touchée d'une indignité. Certains lieux qui hébergeaient des malades mentaux faisaient même office de "jardins zoologiques" où l'on pouvait voir des fous moyennant le paiement d'une certaine somme d'argent aux geôliers.

D'aucuns prétendront, sans doute à plus ou moins juste titre, que la loi répondait, dans l'esprit du législateur de 1838 et, au-delà de son humanisme profond, à une logique que l'on qualifierait de jour de purement "sécuritaire" protégeant le corps social des effets déstabilisaleurs du trouble social occasionné par la folie.

Au nombre des bénéfices fondamentaux sur lesquels on n'insiste jamais assez, qui non seulement ont résisté à l'usure du temps et aux vicissitudes des conflits idéologiques et de pouvoir, il faut considérer la légitimité acquise par la médecine dans le traitement de la maladie mentale.

La reconnaissance légale du médecin et de la discipline psychiatrique, qualifiée alors de science aliéniste en qualité de décideur responsable du fonctionnement médical du service, revêt une portée capitale.

Le médecin aliéniste, de par ses qualités d' homme de savoir avec la déontologie de la profession, ont en effet reconnu au malade mental le droit aux soins de qualité dans la plénitude de la dignité humaine.

Originellement conçue comme modèle thérapeutique imposé au patient par la contrainte légale basée sur l'isolement de l'individu à l'asile (l'asile étant ici entendu, selon son éthymologie, comme un lieu sécurisant à l'abri des dangers et des persécutions, soustrayant le malade aux influences pathogènes de son milieu naturel), cette organisation, répondant sans doute aux nécessités de l'époque, faisait de l'hôpital psychiatrique public un lieu carcéral à vocation restreinte, inadapté à l'exécution d'une mission de service public de santé mentale.

L'internement, longtemps modalité d'admission exclusive et par conséquent aux soins spécialisés, outre les privations de liberté abusives qu'il générait comportait une dimension infamante pour les malades et leur famille de par le régime de l'interdiction.

La complexité et la sensibilité de la problématique ont fait que la plupart des adaptations de la loi ont été réalisées par voie règlementaire sous la pression militante des professionnels de la santé mentale.

C'est ainsi que la transformation de l'asile en hôpital ouvert instituée par les circulaires du 13 octobre 1937 et du 2 septembre 1946, vivement encouragée à plusieurs reprises par la suite par les pouvoirs publics, remonte à l'initiative prise à Sainte-Anne en 1922 par le Docteur ROUSSELLE.

Mais, c'est en fait la circulaire du 15 mars 1960 qui devait donner une impulsion décisive à l'évolution du paysage de la psychiatrie en France. Ses objectifs réactivés par la circulaire du 14 mars 1990 ont fait voler en éclats l'asile.

Le traitement précoce du malade dans son cadre de vie naturel par une équipe de secteur pluridisciplinaire médicale et soignante spécialisée devient le credo de la pratique.

Il faut préciser que l'internement, mode exclusif d'accès aux soins psychiatriques s'est considérablement raréfié : plus de 80% des malades s'adressent actuellement librement à l'hôpital psychiatrique pour y recevoir les soins que nécessite leur état.

Cette loi qui constitue bien l'acte fondateur et le ferment du développement du système français de traitement de la maladie mentale n'en a pas moins subi les atteintes de l'évolution de la pratique psychiatrique induites par les progrès de la science médicale et la révolution des sciences humaines.

Cette organisation, généreuse dans ses principes et ses intentions, n'allait pas résister à l'épreuve aux faits. Le mécanisme de l'asile a secrété ses propres perversions institué en société parallèle induisant la désinsertion chronique des patients à la société civile et compromettant ainsi leur chance de guérison et de restauration des facultés pour une réintégration au sein de la société.

La complexité et la sensibilité de la problématique ont fait que, dans un premier temps, les adaptations n'ont été réalisées que sur des initiatives isolées, ensuite généralisées par incitation du pouvoir réglementaire.

La législation s'est bien souvent contentée de légaliser les pratiques ayant déjà fait leur preuve.

C'est notamment le cas de la loi de 1985 légalisant le secteur psychiatrique et de la loi du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d'hospitalisation.

Seule la loi du 3 janvier 1968 a considérablement modifié le droit s'appliquant aux incapables majeurs en substituant au régime inique et infamant de l'interdiction, une panoplie de formules de protection.

Ce n'est donc que très tardivement que le législateur a pris en compte la nécessité d'adapter la loi de 1838.

Cette loi s'analyse comme un dispositif complet permettant de mettre fin aux abus de la loi de 1838 et plus grave des abus résultant du vide juridique existant alors, (en effet seuls les malades internés bénéficiaient d'un régime de protection).

Le point d'orgue du dispositif législatif revient naturellement à la loi du 27 juin 1990 qui assure une protection optimale des droits de l'individu notamment au niveau des garanties relatives à la liberté individuelle en lui permettant de saisir de sa propre initiative et directement le juge garant de l'application du droit.

Les seules dispositions de la loi de 1838 reprises par la loi de 1990 concernent les placements sans consentement qui y sont repris avec des garanties optimales individuelles de protection des libertés.

La Sauvegarde de Justice

La personne protégée conserve l'exercice des droits civils et civiques, est capable de faire des actes juridiques mais est incapable de se léser car elle est protégée par action en rescision pour lésion et en réduction pour excès.

Cette mesure est légère, d'une durée limitée, elle est adaptée dans les situations d'urgence, dans l'attente d'une protection plus poussée et également lorsque l'altération des facultés du malade apparaît devoir être relativement brève.

La sauvegarde est le plus souvent ouverte par déclaration du médecin traitant au Procureur de la République. Elle peut être aussi mise en place par décision judiciaire lors d'une procédure de mise sous tutelle ou curatelle pour la durée de l'instance.

La tutelle

C'est le régime de protection le plus complet, où la personne a besoin d'être représentée d'une manière continue dans les actes de la vie civile. La personne sous tutelle perd ses droits civils et politiques. La tutelle est indiquée dans les formes d'altération graves et durables des facultés mentales et corporelles.

Elle est ouverte par le Juge des Tutelles, sur constatation de l'altération des facultés par un spécialiste et après audition de l'intéressé et avis du médecin traitant. La tutelle peut être aménagée en fonction des capacités et de l'évolution du malade.

La curatelle.

C'est un régime de protection intermédiaire entre la Tutelle et la Sauvegarde de Justice. Ce régime vise la protection des sujets dont les facultés mentales ou corporelles sont altérées et qui ont besoin d'être conseillés et contrôlés dans les actes de la vie civile

La procédure est identique à celle de la Tutelle.

Ce régime a l'intérêt de susciter la participation du malade à la gestion de ses biens et il vise les patients dont on pense qu'ils peuvent être améliorés par les efforts que demande la vie réelle.

L'ouverture du C.H S CHARCOT, en  1971, a coïncidé avec la mise en oeuvre de nombreuses mesures ministérielles, en vue d'améliorer le dispositif de lutte contre les maladies mentales et surtout avec la mise en place progressive des structures de sectorisation psychiatrique.

Les structures, définissant la politique de secteur et définies par la circulaire du 15 mars 1960, ont été le résultat d'une remise en cause idéologique du système hospitalier traditionnel et arbitraire (asilaire), basé sur l'isolement du malade mental dans un système d'internement qui l'éloignait d'un cadre de vie qui lui était soi-disant nocif.

La prise de conscience de cette aliénation, tant des malades mentaux que de l'institution psychiatrique, a donné lieu à la création de méthodes thérapeutiques nouvelles et a permis d'améliorer les conditions de vie des malades hospitalisés : de réduire les durées d'hospitalisation et, dans de nombreux cas, de permettre une progressive réinsertion dans leur milieu familial et socio-professionnel.

La notion de secteur, qui, à son origine, n'était pas spécifique à la psychiatrie -bien que ce soit dans ce domaine qu'elle ait été la plus élaborée sur le plan théorique-, s'est imposée à la politique nationale de la santé dès les débuts des années 50, en application des ordonnances de 1945, et fut effectivement instituée par la circulaire du 15 mars 1960, qui a posé le principe d'une action sanitaire "hors les murs".

L'organisation de l'activité sanitaire en secteurs

Le secteur constitue la base du service public destiné à la demande de soins de la population qui y réside. C'est donc, tout d'abord, une aire géographique tenant compte des conditions démographiques à l'intérieur de laquelle est organisée la distribution des soins psychiatriques aux malades qui en ont besoin. Ceux-ci sont soit des consultants externes, soit des hospitalisés dans les hôpitaux généraux ou dans les hôpitaux psychiatriques, ou dans les hospices, ou dans tous les autres établissements (Circulaire n°431 du 14 Mars 1972, J.O. 21 Avril 1972 - B.O.S.P.n° 83.2 bis, p 32).

Il visait à une meilleure coordination et planification des activités diversifiées de prévention médico-sociale et venait à la rencontre d'une volonté de réforme du système psychiatrique chez bon nombre de psychiatres, MM. DAUMEZON, BONNAFE, MIGNOT, BOUQUEREL, KOECHLIN ... dont la réflexion a pemis de définir un itinéraire thérapeutique cohérent et intégré dans la société, comprenant : la prévention, le dépistage, la pré-cure, l'hospitalisation, la post-cure et la réadaptation.

L'organisation de la politique sectorielle s'articulera selon un double objectif :

- "Eviter la désadaptation qui entraîne l'éloignement du malade de son milieu naturel" (Circulaire n° 431 du 14 mars 1972, op. cit p. 32)

- "Entreprendre les soins des malades mentaux à un stade plus précoce, avec des plus grandes chances de succès, et apporter aux anciens malades un appui médico-social efficace leur évitant des récidives". (Circulaire du 15 mars 1960, ch. III - p.9)

ce qui est convenu d'appeler la prévention, les soins ambulatoires et la post-cure.

Cette politique sectorielle, "à double polarité", structurée dans un schéma intra et extra-hospitalier, ouverte sur la cité, intégrée dans la communauté, privilégiant les traitements ambulatoires et le maintien des malades dans le tissu social normal (tout en n'excluant pas I'hospitalisation du patient quand elle est nécessaire) est entrée dans sa phase de développement effectif à partir de 1972.

Sa mise en application, basée sur la circulaire de 1960 et précisée par les textes de 1972 et 1974, relative au programme d'organisation et d'équipement des départements, à leur règlement et à la définition et structure de l'équipe médico-sociale pluridisciplinaire de secteur, s'est énormément diversifiée au fil des années, tout d'abord pour lui permettre de répondre aux besoins souvent très différents de la clientèle psychiatrique, et puis en fonction d'un certain nombre de paramètres qui tiennent :

- à l'étendue du secteur géographique d'intervention
- à la concentration ou la dispersion de la population
- à l'équipement sanitaire du département
- au marché et aux conditions de travail
- au panorama social, économique et socio-culturel de la région.

L'évolution du développement des structures et les modalités de fonctionnement des équipes de secteur ont ainsi atteint des stades et des rythmes divers selon les départements et les secteurs eux-mêmes.

Moyens logistiques d'intervention :

L'organisation des moyens d'intervention comporte des structures de prévention et de soins :

- Ambulatoires : les dispensaires d'hygiène mentale, les Centres de Santé mentale (C.M P.), l'intervention à domicile et le placement familial thérapeutique.

- Des structures aIternatives à I'hospitalisation, qui ont pour objectif la réinsertion sociale et la réhabilitation :
     - les centres de post-cure
     - les appartements thérapeutiques
     - les clubs thérapeutiques extra-hospitaliers
     - les centres de jour.

- Des services d'hospitalisation psychiatrique à séjour continu ou partiel.

L'hospitalisation à séjour continu dans les hôpitaux spécialisés en psychiatrie reste la forme la plus classique de prise en charge des malades mentaux.

On constate cependant un net recul de ce mode de prise en charge, qui s'explique en partie par le développement de la politique de sectorisation, mais un effort important reste à faire pour intégrer pleinement cette modalité de prise en charge dans l'activité de secteur.

La sectorisation psychiatrique ne doit pas être utilisée comme une politique d'alternative à l'hospitalisation, elle fait partie intégrante des moyens d'intervention du secteur, même si ces moyens doivent être limités et utilisés comme recours lorsque les soins ambulatoires se sont avérés insuffisants ou inadaptés. La loi du 31 décembre 1985 ayant fusionné les dépenses hospitalières avec celles des activités de secteur, les textes réglementaires de 1986, qui ont donné un corps juridique à toutes les innovations en politique sectorielle, marquent bien l'évolution importante et irrésistible d'un système de soins qui est passé, en trente ans, de I'hospitalo-centrisme le plus absolu à un système ouvert et communautaire.

L'organisation technique de ces moyens d'intervention n'a fait l'objet d'une réglementation spécifique que depuis le décret du 14 mars 1986 (décret n° 86.602 - J.O. 19 mars 1986). Jusqu'alors seules les circulaires de 1960, et surtout celle de 1974, avaient défini l'esprit dans lequel devait être organisé et développé le dispositif extra-hospitalier, mettant l'accent sur deux points essentiels :

- l'autonomie et la souplesse d'intervention et d'orientation dont doit pouvoir bénéficier l'équipe médico-sociale.

- la possibilité de choix entre les différents moyens logistiques d'intervention.

Ces circulaires recommandaient en outre que soient menées des expériences variées, afin de mieux définir les structures adaptées aux besoins des divers types sectoriels : urbains, ruraux ou mixtes. Ce fut donc souvent, par des initiatives personnelles des équipes de secteurs que ces moyens logistiques d'intervention se sont développés et adaptés : le décret du 14 mars 1986 est venu préciser l'organisation technique, la nature et la responsabilité des établissements de soins assurant le service public hospitalier, en les différenciant selon qu'ils comportent ou non des possibilités d'hébergement.

Services ne comportant pas de possibilités d'hébergement.

- Les Centres médico-psychologiques sont des unités de coordination et d'accueil en milieu ouvert, qui organisent des actions de prévention, de diagnostic, de soins ambulatoires, et d'interventions à domicile. Ils peuvent comporter des antennes auprès de toute institution ou établissement nécessitant des prestations psychiatriques ou de soutien psychologique.

- les Centres d'accueil permanents sont des centres médico-psychologiques habilités à répondre à l'urgence psychiatrique, ouverts vingt quatre heures sur vingt quatre, disposant notamment d'une permanence téléphonique reliée avec les organismes d'aide médicale urgente et organisant l'accueil, l'orientation et, le cas échéant, les soins d'urgence ambulatoires et à domicile nécessaires. Ces centres peuvent comporter quelques lits pour des prises en charge ne pouvant dépasser quarante huit heures.

- Les hôpitaux de jour assurent des soins polyvalents individualisés et intensifs prodigués dans la journée, le cas échéant à temps partiel.

- Les ateliers thérapeutiques utilisent des techniques de soins particulières, groupes ergothérapiques notamment, en vue du réentraînement à l'exercice d'une activité professionnelle ou sociale.

- Les Centres d'accueil thérapeutique à temps partiel visent à maintenir ou favoriser une existence autonome par des actions de soutien et de thérapie de groupe.

- Les Services d'hospitalisation à domicile organisent des prises en charge thérapeutiques à domicile, associées, s'il y a lieu, à des prestations d'entretien nécessitées par l'état de dépendance du patient.

Services comportant des possibilités d'hébergement :

- Des unités d'hospitalisation à temps complet

- Des centres de crise et d'accueil permanents comportant quelques lits pour assurer des prises en charge intensives et répondre aux situations d'urgence.

- Des hôpitaux de nuit avec surveillance médicale.

- Des appartements thérapeutiques à visée de réinsertion sociale, fonctionnant pour des durées limitées et nécessitant une présence partielle sinon continue du personnel soignant.

- Des centres de post-cure : unités de moyen séjour destinées à assurer, après la phase aiguë de la maladie, le prolongement des soins actifs ainsi que les traitements nécessaires à la réadaptation en vue du retour à une existence autonome.

- Des placements familiaux thérapeutiques qui organisent le traitement des malades mentaux de tous âges, placés dans des familles d'accueil, pour lesquels le maintien ou le retour à leur domicile ou dans leur famille naturelle ne paraît pas souhaitable ou possible.

La circulaire du 14 mars 1990 conforte la politique de secteur et définit des axes prioritaires :

- Prise en charge des adolescents

- Prise en charge des personnes âgées

- Optimisation des moyens (structures intersectorielles, coopération accrue).