La
circulaire n° 443 du 16 mars 1972 a très explicitement défini les
buts et les moyens de la sectorisation en psychiatrie infantile.
Sans
revenir sur les termes ni l'esprit du texte en question je rappelle
que le dispositif en la matière, tant préventif que curatif a pour
bases essentielles:
--
des actions très précoces, menées de façon coordonnée,
constamment adaptées à l'évolution des troubles en cause;
--
la concertation permanente des techniciens, responsables à divers
titres d'enfants et d'adolescents mentalement handicapés ou
inadaptés;
--
la complémentarité des actions et des institutions dans une prise
en charge globale et optimale.
Cependant,
alors qu'un certain nombre d'intersecteurs ont été mis en place,
je constate la persistance de problèmes locaux souvent liés à des
situations de fait, difficiles à redresser.
C'est
pourquoi il m'apparaît nécessaire de vous préciser les
orientations à prendre et la politique sanitaire à poursuivre dans
le domaine considéré.
1°
Les catégories nosographiques utilisées dans les classifications
usuelles ne rendent pas compte du dynamisme évolutif des
organisations pathologiques de l'enfant. Elles ne sauraient conduire
à ce qu'en enfant donné soit placé de façon irrémédiable dans
une catégorie immuable. Bien au contraire les moyens mis à la
disposition des équipes de santé mentale doivent permettre un
dépistage précoce et une thérapie intensive d'où découleront
des modifications suffisantes du tableau clinique qui permettront
souvent le classement de l'enfant dans une catégorie différente ou
le retour pur et simple à la morale.
2°
La nature et la forme de l'équipement en lits hospitaliers sont
actuellement difficiles à fixer avec précision compte tenu des
écarts marqués selon les régions dans le mode d'exercice.
Néanmoins, les directives suivantes peuvent être retenues:
--
dans les départements où équipement de psychiatrie
infanto-juvénile programmé et financé à reçu l'agrément des
équipes de psychiatrie infantile, il importe d'en hâter la mise en
place;
--
dans tous les cas il y nécessité de créer ou de conserver des
moyens d'hospitalisation, localisés de façon valable. Le nombre
restreint de lits nécessaires aux soins doit en faciliter
l'implantation en zone urbaine. Quand le service est situé dans le
cadre d'un centre hospitalier ou d'un hôpital spécialisé en
psychiatrie, il doit conserver une autonomie d'accès et des espaces
suffisants pour l'évolution des enfants.
--
dans les zones où aucun équipement n'a été programmé il importe
de réaliser rapidement une première tranche restreinte de 20 à 25
lits même si l'on trace d'emblée l'esquisse d'une organisation
plus étoffée. Il importe ici de rappeler qu'une priorité doit
être accordée à une meilleure utilisation des places existantes,
dans les établissements médico-éducatifs en
médico-professionnels: la limite entre les structures dites de
l'enfance inadaptée et les structures thérapeutiques à vocation
sanitaire devant se préciser progressivement en vue d'une
nécessaire complémentarité. En même temps, une priorité absolue
doit être accordée à la mise en place des établissements de
secteur, fonctionnant en externat.
--
le modèle de fonctionnement doit être constitué par des
établissements de bonne qualité, disposant d'un encadrement
valable et de moyens thérapeutiques suffisants. Trop de services
psychiatriques pour enfants restent encore conçus comme des
garderies sans moyens d'action réelle.
--
Les commissions régionales d'hospitalisation devront veiller à ce
que tous les établissements ou services en projet soient
réellement indispensables à la sectorisation et à ce qu'ils
soient effectivement intégrés dans ce dispositif qui tend à
réaliser un système cohérent sans double emploi ni carence.
3°
L'accent doit être mis, dans le fonctionnement des structures de
santé mentale dévolues à l'enfance, sur les critères
fonctionnels qui conduisent par exemple à mettre un plus grand
nombre d'agents spécialisés dans les unités de vie réservées
aux enfants les plus jeunes: cette question se trouve actuellement
à l'étude. Une meilleure qualification et une formation en cours
d'emploi du personnel paraissent indispensables.
4°
L'âge limite des enfants pris en charge par les équipes de
pédo-psychiatrie doit être apprécié avec souplesse. La limite
réglementaire de seize ans ne doit pas constituer un obstacle à ce
que des enfants plus jeunes soient reçus dans des structures
dévolues aux adultes et surtout à ce qu'au-delà de l'âge de
seize ans les adolescents soient encore traités par les équipes de
psychiatrie infantile. L'avis technique des médecins responsables
doit ici prévaloir sur toute autre considération. En ce domaine
comme en d'autres, la décision sera prise par accord mutuel entre
l'équipe de psychiatrie infantile et l'équipe de psychiatrie
générale concernée.
5°
J'attire tout particulièrement votre attention sur l'importance
croissante du nombre des inadaptations graves observées
actuellement chez les adolescents et notamment chez les jeunes
privés de soutien familial auquel des organismes sont obligés de
se substituer.
Pour
la prise en charge de ces jeunes adultes en équilibre instable,
risquant à tout moment de verser dans la pathologie mentale ou la
délinquance (ou même les deux, ce dernier versant pouvant être
l'expression de troubles mentaux méconnus) la création de foyers
spécialisés et de clubs de prévention représente une première
urgence dans la plupart des cas.
Cependant,
il s'agit en l'occurence d'une solution tardive qui constitue en
fait un palliatif "a posteriori" dont l'efficacité reste
très aléatoire.
A
l'évidence une prévention vigilante, en liaison avec les équipes
de secteur, doit s'instaurer plus précocement vis-à-vis des
enfants qui, par suite d'une carence socio-familiale notoire,
représentent une population à haut risque.
6°
Une collaboration étroite s'est déjà établie en diverses
régions entre l'école et les équipes de santé mentale; il
convient de la poursuivre mais aussi de développer de façon
prioritaire la collaboration avec les pédiatres, les généticiens
(services de P.M.I., crèches, service de pédiatrie, pédiatres ou
omnipraticiens d'exercice privé, etc.) et avec le service de santé
scolaire.
7°
Les centres médico-psycho-pédagogiques et prochainement les
centres d'action médico-sociale précoce devront être associés de
la façon la plus étroite au dispositif de secteur. On doit
étudier également à bref délai, les modalités d'articulation
même partielle des établissements médico-éducatifs. Ils devront
notamment figurer dans les avenants de la convention de secteur.
8°
Les locaux de consultation apparaissent parfois insuffisants, non
seulement par leur équipement mais par leur nombre. Il importe de
favoriser le développement d'antennes à partir d'une consultation
d'hygiène mentale par exemple, de manière à ce que la population
trouve à proximié les moyens nécessaires pour un bilan ou une
cure ambulatoire. A ce propos on rappelle qu'un dispensaire
d'hygiène mentale peut prendre place dans le cadre d'un centre
hospitalier ou d'un hôpital local ou d'un hôpital spécialisé en
psychiatrie.
9°
Dans ce domaine également, les conseils de santé mentale de
secteur doivent jouer un rôle essentiel pour la coordination,
l'information, l'étude des besoins, le choix des objectifs
prioritaires. On évitera ainsi la mise en place de structures
condamnées par les précédentes circulaires (par exemple la
création d'établissements pour arriérés profonds comptant
plusieurs centaines de pensionnaires ou encore celle
d'établissements médico-éducatifs à recrutement régional ou
national, etc.).
En
ce qui concerne lesdits conseils de santé mentale ainsi que
certaines dispositions d'ordre général, je vous serais très
obligé de vous référer à ma circulaire n° 891 en date du 9 mai
1974.
Ont
été publiées au bulletin juridique:
--
N° 17-1972 les circulaires des 14 et 16 mars 1972 (J.O. du 21 avril
1972) sous la rubrique 7.4.
--
N° 11-1974 les circulaires du 12 décembre 1972 et 15 janvier 1974
(B.O.S.P. - Fascicule n° 6/74) sous la présente rubrique.
Circulaires
complétées: -- circulaire DGS/431/MS 1 du 14 mars 1972. --
circulaire DGS/443/MS 1 du 16 mars 1972. -- circulaire DGS/2030/MS 1
du 12 décembre 1972. -- circulaire DGS/1262/MS 1 du 6 juillet 1973.
-- circulaire DGS/78/MS 1 du 15 janvier 1974. -- circulaire DGS/891/MS
1 du 9 mai 1974.
